Rabdomiosarcoma en Niños

 

El Rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de tejido blando más común en bebés y niños, representando aproximadamente el 5% de todos los casos de cáncer infantil. Es el tercer tumor sólido extracraneal más común en niños, después del tumor de Wilms y el neuroblastoma, con 6 nuevos casos por cada millón de habitantes al año. El RMS tiene dos picos de incidencia, entre los 2 y 6 años, y un segundo aumento durante la adolescencia temprana (10-18 años). Las malignidades en cabeza, cuello y pelvis son más prevalentes en la infancia y la primera infancia, mientras que el RMS en el tronco, las extremidades y el paratesticular es en gran medida una enfermedad de adolescentes. 

El RMS es un tumor maligno del tejido mesenquimal incluido en el grupo de tumores pequeños de células redondas azules que ocurren en casi cualquier parte del cuerpo (excepto el cerebro y el hueso). El RMS tiene dos subtipos histológicos principales: embrionario y alveolar. El tipo histológico predominante en bebés y niños pequeños es el embrionario, que afecta la cabeza, el cuello y la región genitourinaria. El RMS botrioide es un subtipo de la variedad embrionaria, que generalmente se extiende a cavidades corporales como la vejiga, la nasofaringe, la vagina o los conductos biliares. El tipo celular alveolar, llamado así por su similitud superficial con los alvéolos pulmonares, es la forma más común que se encuentra en las masas musculares del tronco y las extremidades, y se observa con más frecuencia en niños mayores. La mayoría de los RMS son esporádicos, mientras que algunos están asociados con síndromes familiares como Li-Fraumeni, síndrome DICER1 y neurofibromatosis tipo 1. Histológicamente, el RMS embrionario se encuentra en el 75% de los pacientes y el alveolar en el 25%. El RMS embrionario se caracteriza por la pérdida de heterocigosis en el locus 11p15 en el 80% de los pacientes, mientras que el RMS alveolar está asociado con la fusión de los genes FOXO1 y PAX3/PAX7, factores de transcripción asociados con una peor supervivencia global en el caso de la fusión FOXO-PAX3. Aproximadamente el 80% de los tumores que son RMS alveolar llevan consigo una fusión FOXO1, mientras que más del 95% de los RMS embrionarios no tienen fusión FOXO1. La presencia o ausencia del gen de fusión FOXO1 impulsa el comportamiento clínico del RMS. El estado de fusión del gen PAX/FOXO1 se reconoce como un factor pronóstico más importante en comparación con los subtipos histológicos y se utilizará en lugar de la histología para la estratificación del riesgo. La fusión PAX es tan importante que el RMS se subdivide en 2 grandes subtipos, el más común es el RMS negativo para PAX-fusión (anteriormente llamado embrionario), que ocurre en un 70%, y el RMS positivo para PAX-fusión (anteriormente llamado RMS alveolar). El RMS de células fusiformes/esclerosantes es un tercer subtipo, mientras que el RMS pleomórfico ocurre solo en adultos.

La estadificación inicial antes del tratamiento utiliza el sistema TNM según el sitio, tamaño, grado de invasión tumoral, estado nodal y metástasis. La extensión de la enfermedad residual después de la resección es un factor pronóstico importante, resaltando la importancia de una resección quirúrgica adecuada. Una vez que se ha resecado, a los pacientes se les asigna un grupo clínico antes de iniciar la quimioterapia. La estratificación del riesgo (bajo, intermedio y alto) se utiliza para adaptar la intensidad de la terapia adyuvante e incorpora el estado TNM antes del tratamiento, la extensión de la enfermedad después de la resección, el sitio del tumor primario y la histología/estado de fusión en un sistema. Para la enfermedad localizada, los pacientes positivos para fusión tenían una supervivencia a los 5 años del 52-65%, mientras que los negativos para fusión tenían una supervivencia del 78-88%. Para la enfermedad metastásica, los pacientes positivos para fusión tenían una supervivencia a los 5 años del 6-19%, en comparación con una supervivencia del 46-58% para los negativos para fusión. La clasificación del grupo clínico postoperatorio se determina por la extensión del tumor residual, el estado de los ganglios linfáticos y la enfermedad metastásica, y va desde el Grupo I (resección completa sin afectación ganglionar regional), Grupo II (tumor residual microscópico, ganglios regionales afectados o ambos), Grupo III (tumor residual macroscópico después de resección incompleta o biopsia) y Grupo IV (metástasis a distancia). La mayoría de los RMS se presentan como una masa asintomática. Se requieren análisis de laboratorio estándar, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, incluida la aspiración de médula ósea, gammagrafía ósea, TC de cerebro, pulmones e hígado y punción lumbar o recogida de líquido cefalorraquídeo (tumores parameníngeos). La PET/TC es útil en la evaluación de adenopatías regionales, metástasis ocultas y enfermedad persistente o recurrencia. Determinar la participación de los ganglios linfáticos es esencial, ya que los ganglios positivos regionales se irradian y los ganglios positivos a distancia son enfermedad metastásica. Todos los pacientes con RMS reciben quimioterapia según el grupo de riesgo (vincristina, actinomicina-D, ifosfamida, irinotecán y ciclofosfamida). La ifosfamida tiene una menor toxicidad gonadal en comparación con la ciclofosfamida, pero es más nefrotóxica. Los niños de bajo y riesgo intermedio tienen un mejor resultado, mientras que los de alto riesgo tienen un peor pronóstico. La respuesta se mide con imágenes de seguimiento: resonancia magnética o TC después de tres ciclos de quimioterapia como completa (sin tumor), buena (reducido en 2/3), pobre (>1/3 y <2/3) y progresiva (>1/3). La radioterapia se utiliza en casi todos los niños con RMS para mejorar el control local y el resultado. La radioterapia se utiliza a menudo para mejorar el control local en pacientes con enfermedad del Grupo II (residual microscópico) o Grupo III (residual macroscópico) y en todos los pacientes con tumores positivos para la fusión FOXO1.

La cirugía es un tratamiento local esencial. La calidad de la resección se define por el margen patológico más deficiente, esencial para la estratificación del riesgo. La extirpación quirúrgica de todo el tumor debe considerarse inicialmente si es posible, y solo si no se espera una pérdida importante de función o estética para el niño. El objetivo de la cirugía es la extirpación completa del tumor con márgenes normales circundantes (0.5 cm) y sin pérdida de función para el niño. No hay papel para la reducción del tumor en el RMS. Si no es posible una resección completa, se debe realizar una biopsia abierta. La biopsia por núcleo no es ideal debido a la cantidad insuficiente de tejido. Los tumores en cavidades como la vejiga, la próstata o la vagina se someten a biopsia endoscópica. La enfermedad de los ganglios linfáticos está presente en el 23% de todos los niños con RMS, predominantemente en sitios de tumores primarios como el perineo, retroperitoneo, extremidades, vejiga/próstata, parameníngeos y paratesticulares. El estado positivo de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico independiente desfavorable. Los niños que requieren evaluación de los ganglios linfáticos incluyen aquellos con ganglios clínicos positivos, tumores primarios en extremidades/tronco, pacientes paratesticulares mayores de 10 años y pacientes con RMS alveolar con fusión positiva. Si los ganglios son positivos mediante muestreo de ganglios centinela o regional (se prefiere el centinela, más preciso), el lecho ganglionar debe someterse a radioterapia. Se ha informado que el verde de indocianina clasifica los ganglios linfáticos en RMS paratesticulares y de extremidades. La disección nodal completa no mejora el resultado. La excisión primaria tardía puede evaluarse entre las 9 y 12 semanas de quimioterapia de inducción con imágenes. En algunos casos, se debe considerar una cirugía mutilante con una respuesta insuficiente a la quimioterapia. El RMS es curable en la mayoría de los niños con enfermedad localizada que reciben terapia multimodal, con una tasa de supervivencia superior al 70% a los 5 años del diagnóstico. Aproximadamente el 15% de los niños con RMS presentan enfermedad metastásica y tienen un mal pronóstico, con una tasa de supervivencia del 25%.

Top of Form

Bottom of FormReferences:

1- Dasgupta R, Fuchs J, Rodeberg D: Rhabdomyosarcoma. Semin Pediatr Surg. 25(5):276-283, 2016
2- Rhee DS, Rodeberg DA, Baertschiger RM, et al: Update on pediatric rhabdomyosarcoma: A report from the APSA Cancer Committee. J Pediatr Surg. 55(10):1987-1995, 2020
3- Rudzinski ER, Kelsey A, Vokuhl C, et al: Pathology of childhood rhabdomyosarcoma: A consensus opinion document from the Children's Oncology Group, European Paediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group, and the Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe. Pediatr Blood Cancer. 68(3):e28798, 2021
4- Rogers TN, Dasgupta R: Management of Rhabdomyosarcoma in Pediatric Patients. Surg Oncol Clin N Am. 30(2):339-353, 2021
5- Haduong JH, Heske CM, Allen-Rhoades W, et al: An update on rhabdomyosarcoma risk stratification and the rationale for current and future Children's Oncology Group clinical trials. Pediatr Blood Cancer. 69(4):e29511, 2022
6- Crane JN, Xue W, Qumseya A, et al: Clinical group and modified TNM stage for rhabdomyosarcoma: A review from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 69(6):e29644, 2022

 

https://pedsurgeryupdate.com/PSU61.html#6111

Citas: (787) 340-1868.

titolugo@mmxxiii