Puntaje de Alvarado
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en niños, con un riesgo de por vida estimado en un 6% en la población general. Se realizan más de 300,000 apendicectomías cada año en los Estados Unidos, y menos del 10% resultan en la extracción de un apéndice normal. Se cree que la apendicitis es causada por una obstrucción luminal de diversas etiologías, lo que lleva a un aumento en la producción de moco y sobrecrecimiento bacteriano, resultando en tensión de la pared, necrosis y posible perforación.
El diagnóstico clínico de apendicitis se basa en síntomas, signos y datos de laboratorio. El diagnóstico diferencial es extenso. Las tasas de perforación apendicular son más altas en niños y pacientes ancianos. Se recomiendan diferentes enfoques para disminuir la tasa de apendicectomías negativas, como sistemas de puntuación predictiva, diagnóstico asistido por computadora, marcadores inflamatorios, ultrasonido y tomografía computarizada.
Las guías actualizadas en 2020 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recomiendan el uso del puntaje de Alvarado para ayudar en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños, pero muestra que el nivel de evidencia no es lo suficientemente alto. El puntaje de Alvarado, descrito en 1986, permite un diagnóstico clínico temprano de apendicitis aguda. Es un sistema métrico de 10 puntos compuesto por puntos para síntomas, signos clínicos y datos de laboratorio.
Para los síntomas, hay 1 punto cada uno por migración del dolor al cuadrante inferior derecho, anorexia y náuseas/vómitos. Para los signos clínicos, hay 2 puntos por sensibilidad en el abdomen inferior derecho, 1 punto por sensibilidad al rebote y 1 punto por temperatura mayor o igual a 37.3 C. Para los datos de laboratorio, hay 2 puntos por leucocitosis y 1 punto por neutrófilos mayor o igual al 75%.
Una vez alcanzado el puntaje, el puntaje total se categoriza como baja (0-4), dudosa (4-6) y alta (7-10) probabilidad de apendicitis aguda. Con un puntaje de Alvarado bajo, el niño puede ser manejado de forma ambulatoria. Con un puntaje entre 4 y 6, el niño debe someterse a una evaluación en el departamento de emergencias utilizando ultrasonido inicial si está disponible. Puntajes superiores a 7 necesitan una consulta quirúrgica o imágenes con evaluación seriada.
El puntaje de Alvarado favorece la especificidad sobre la sensibilidad, con un alto valor predictivo positivo y precisión diagnóstica para la apendicitis aguda. En un reciente meta-análisis de estudios que involucraron a 5985 niños en 11 países, el puntaje de Alvarado tuvo una sensibilidad combinada del 76% y una especificidad combinada del 71% para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños. A partir de los resultados combinados, la precisión del puntaje de Alvarado para diagnosticar apendicitis aguda en niños aún necesita ser mejorada y no se recomienda su uso en solitario.
El puntaje de Alvarado es práctico, simple y reproducible, siendo una herramienta confiable en dos situaciones pediátricas: cuando la imagen es escasa y cuando a un niño con apendicitis sospechada le resulta difícil encontrar el apéndice en el ultrasonido debido a la obesidad. Además, el uso del puntaje de Alvarado para diagnosticar apendicitis puede reducir la exposición a la radiación en los exámenes de los niños hasta cierto punto al usarlo varias veces para evaluar la condición y observar la progresión de la condición del niño. El puntaje de Alvarado combinado con la proteína C reactiva puede mejorar la precisión diagnóstica de la apendicitis y también ayudar en el diagnóstico de exclusión.
El puntaje de apendicitis pediátrica incluye hallazgos clínicos similares además de un signo más relevante en niños: dolor en el cuadrante inferior derecho con tos, saltos o percusión. El puntaje de respuesta inflamatoria de apendicitis incluye menos síntomas que el puntaje de Alvarado pero agrega un biomarcador inflamatorio, la proteína C reactiva, y permite diferentes niveles de gravedad del dolor al rebote, leucocitosis, PCR y polimorfonucleares. La tomografía computarizada sigue siendo el estudio de imagen más comúnmente utilizado en la evaluación de apendicitis sospechada en aproximadamente más del 75% de los casos, aunque se recomienda el ultrasonido como modalidad inicial especialmente en niños y mujeres embarazadas.
*EL autor es cirujano pediátrico y catedrático del RCM. Citas - (787) 340-1868
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